PET/CTのお申込み
PET/CT検査依頼の流れ
- 申込方法など検査に関するお問い合わせは、核医学検査室(電話番号 0467-46-9921)までご連絡ください。
- 検査結果は検査日より通常5日でお届け致します。お急ぎの場合は予約時にお申し付けください。
1まずは当院先端医療センター核医学検査室にお電話ください
電話番号 0467-46-9921(検査室直通)までお電話ください。
ご相談のうえ、検査日時を決めさせていただきます。
2必要書類へのご記入、FAX送付をお願い致します。
診療情報提供書(PET/CT申込用紙兼紹介状)にご記入いただき、FAX番号 0467-46-9912(検査室直通)まで送付をお願い致します。
FAX送付をもって予約成立となります。
3 紹介患者さまにご説明、同意書に署名をいただいたうえで、必要書類をお渡しください
診療情報提供書(PET/CT申込用紙兼紹介状)、予約票、同意書、検査説明書を紹介患者さまにお渡しください。
4 患者さまご来院、当院にて検査実施
5 検査結果のお届け
レターパックにて、読影報告書とCDをお送り致します。
各種紹介状のPDF・Excel
- FDG-PET検査申込用紙兼紹介状(PDF)
- FDG-PET検査申込用紙兼紹介状(Excel)
- FDG-PET検査説明書
- FDG-PET検査予約票
- FDG-PET検査に関する同意書
- アミロイドPET検査 診療情報提供書マクロ有(Excel)
- アミロイドPET検査 診療情報提供書マクロ無
- アミロイドPET検査 診療情報提供書 (PDF)
- PSMA-PET検査 診療情報提供書マクロ無(PDF)
- PSMA-PET検査 診療情報提供書マクロ無(Excel)
- SPECT-CT申込用紙兼紹介状 マクロ有(Excel)
- SPECT-CT申込用紙兼紹介状 マクロ無
- SPECT-CT申込用紙兼紹介状 PDF